Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer*

Straat + nummer *

postcode *

Woonplaats *

Voorkeur en details van de verhuizing:

Datum verhuizing

Uur verhuizing

Adres van vertrek - inclusief verdieping

Adres van bestemming - inclusief verdieping

Omschrijving van de inboedel of te verhuizen materiaal *